ЗАПРОС НА НАЛИЧИЕ ДОГОВОРА (СОГЛАШЕНИЯ) О МЕДИЦИНСКОМ ОБСЛУЖИВАНИИ

ЗАПРОС НА НАЛИЧИЕ ДОГОВОРА (СОГЛАШЕНИЯ) О МЕДИЦИНСКОМ ОБСЛУЖИВАНИИ

LEX EST QUODCUMQUE NOTAMUS

ЗАКОН ЕСТЬ ВСЁ НАПИСАННОЕ И ЗАВЕРЕННОЕ МНОГОКРАТНО

 

От кого: 

«____________________________________________»

 

Адрес:

Тел.:

«__» «____________» «____» года

 

_____________________________________________________

Куда

 

_____________________________________________________

Кому (должность)

 

_____________________________________________________

ФИО (должностного лица)

 

 

 

ЗАПРОС НА НАЛИЧИЕ ДОГОВОРА (СОГЛАШЕНИЯ) О МЕДИЦИНСКОМ ОБСЛУЖИВАНИИ, ЛЕЧЕНИИ, ПРОФИЛАКТИКЕ, ОЗДОРОВЛЕНИИ И ПРОЧЕЕ.

Предоставьте Мне письменный ответ («Да» / »Нет») на вопрос: «Есть ли у Вас в наличии письменный договор со Мной о медицинском обслуживании, лечении или ином способе оздоровления, профилактики и прочее (или иное соглашение от третьей стороны Государства или иного органа с Моим письменным согласием) по вопросу получения медицинского обслуживания и заботы о Моём здоровье, где указаны условия права, обязанности и ответственность по его использованию с Моей и с Вашей стороны.

При ответе «Да» никаких пояснений не нужно, а Вам необходимо предоставить подписанный договор в письменной виде (аутентично заверенная копия или оригинал документа) и факт подтверждения, ознакомления с данным договором (аутентично заверенная копия или оригинал документа), а именно Моей подписи в ознакомлении.

При ответе «Нет», никаких пояснений больше не нужно.

Другие ответы (или оставление без ответа) будут расцениваться, как ответы не по существу заданного вопроса (некомпетентность отвечающего на данный запрос и/или лжесвидетельство, ложное предоставление информации, введение в заблуждение, попытка скрыть факты).

 

__________________________________________      _____________________      ___.___.______ года

Имя Отчество Фамилия                                            Автограф (подпись, роспись)

 

 

СКАЧАТЬ ДОКУМЕНТ

ЗАПРОС НА НАЛИЧИЕ ДОГОВОРА (СОГЛАШЕНИЯ) О МЕДИЦИНСКОМ ОБСЛУЖИВАНИИ