ЗАПРЕТ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕЛА, ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ МОИХ ДЕТЕЙ

ЗАПРЕТ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕЛА, ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ МОИХ ДЕТЕЙ

LEX EST QUODCUMQUE NOTAMUS

ЗАКОН ЕСТЬ ВСЁ НАПИСАННОЕ И ЗАВЕРЕННОЕ МНОГОКРАТНО

 

О несогласии на забор органов для трансплантации

 

«______________________»

 

________________________________________________________________________________»)

 

Данный документ действителен на любой территории и обязателен к принятию, как документ, согласно естественному, международному, экстерриториальному, суверенному и иным правам, без ущерба для правообладателя, все права защищены.

Все права защищены территориальным законодательством и международным правом.

Предъявителю данного документа оказывать содействие и всяческую поддержку.

  

 

Документ составлен под №______________________

  

День (число, месяц, год) подписания данного документа: ___.___.______

( ______________________________________________________________________________ ) года

Мой личный автограф:_________________________________

Мой оттиск оригинальной печати:

Мой отпечаток пальца:

 

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о несогласии на забор органов для трансплантации 

 

Наименование

организации здравоохранения

___ __________ 20__ N ____

       (дата)                 (подпись)              (фамилия, инициалы)

 

Я, ________________________________________________________________________

   (собственное имя, отчество (если такое имеется), фамилия, день рождения)

проживающий(ая) (зарегистрированный)(ая) по адресу ________________________

___________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ______________ серия ____ номер _________

кем и когда выдан _________________________________________________________

идентификационный номер (при наличии) _____________________________________

являюсь ___________________________________________________________________

          (супруг (супруга), близкий родственник, законный представитель)

и заявляю  о  несогласии на забор органов и (или) тканей для трансплантации

у ____________________________________________________________

                                (собственное имя,

___________________________________________________________________________

                      отчество (если таковое имеется), фамилия)

проживающего(ей) (зарегистрированного)(ой) по адресу ______________________

___________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ______________ серия ____ номер _________

кем и когда выдан _________________________________________________________

идентификационный номер (при наличии) _____________________________________

Данные  сведения  могут  предоставляться  заинтересованным  государственным

органам   и  организациям  в  целях  осуществления  возложенных  на  них  в

соответствии с законодательством функций.

 

____________________     ___________________      _________________________

       (дата)                 (подпись)              (фамилия, инициалы)

 

 

СКАЧАТЬ ДОКУМЕНТ

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ. О НЕСОГЛАСИИ НА ЗАБОР ОРГАНОВ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

РЕСПУБЛИКА БЕЛАРУСЬ. О НЕСОГЛАСИИ НА ЗАБОР ОРГАНОВ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ